La ministra García señala que han cambiado el modelo en el SIS para ya no financiar cada establecimiento, sino redes integradas. (Foto: Eduardo Cavero/ El Comercio)
La ministra García señala que han cambiado el modelo en el SIS para ya no financiar cada establecimiento, sino redes integradas. (Foto: Eduardo Cavero/ El Comercio)
Jaime de Althaus

Analista político

La ministra de Salud, , analiza en esta entrevista algunos de los principales puntos del pliego de reclamos del gremio médico y explica algunas de las deficiencias del Seguro Integral de Salud (SIS).

— ¿Los médicos tienen razón en esta huelga, en lo que piden?
El gremio médico nos presentó una lista de 46 puntos. Nosotros los hemos respondido todos. Coincidimos totalmente en varios puntos, como que necesitamos un presupuesto mayor para el sector Salud, que es algo que ya el presidente ha anunciado en su discurso. Que se tiene que trabajar una mejor escala salarial, sí, hemos estado trabajando en esto. La nueva escala salarial debe comenzar a ir desde el 2018, pero no solamente para los médicos, sino también para las 16 categorías de trabajadores de salud. Pero debe tener una lógica que permita mejorar el servicio. En este momento los incentivos que tenemos hacen que el personal se me vaya a los hospitales en lugar de estar en el primer nivel de atención o en las zonas más alejadas.

— Pero ellos dicen que el sector habría “incumplido con la aprobación e implementación de la escala salarial a partir de marzo del presente año”. Ellos la defienden y arguyen que no se ha aplicado…
Mira, esto viene de la huelga de 150 días del 2014, que terminó con un acta de acuerdos, con un montón de compromisos, entre los cuales estaba una escala salarial para los médicos solamente. Pero nada de eso se cumplió. Hay bonos impagos, contrataciones, que nos han hecho mover casi mil millones de soles para poder sanear el sector…

— ¿Y en qué consistía esa escala?
Se establecían categorías, se subían los sueldos, etc. Nunca se implementó. En eso tienen razón. Y nos dimos cuenta de que no podíamos trabajar solamente con el sector médico, sino con las 16 categorías. Ha habido un desorden: contrataciones, por ejemplo, de “terceros”, pagando hasta 22 mil soles a un médico por 15 días en algunas zonas.

— ¿Veintidós mil soles por 15 días?
Así es. Hay “terceros” itinerantes, especialistas, que no necesariamente me resuelven el problema, pero a los que se les paga mucho. Hay otros a los que se les paga muy poco, como CAS, 3.000 soles. Queríamos resolver todo esto este año pero nos llegaron grandes plagas de Egipto… Y se destapó la impresionante deuda del SIS. Entonces no hay más remedio que ir introduciendo progresivamente la nueva escala a partir del 2018 y para todas las categorías.

— ¿Cuánto costaría adicionalmente esta nueva escala?
No te lo puedo decir todavía porque tenemos que balancear con una serie de requerimientos: primero, sincerar cuánto requiere el SIS para no entrar en deudas; segundo, sincerar cuánto cuestan los hospitales, que también tienen déficit y deudas, sin contar la inversión en equipamiento, que no se ha hecho por años. Además de eso viene la cuestión salarial. En este momento nos encontramos construyendo el presupuesto. Lo que queremos es una progresividad en los siguientes tres años para sacar la escala, pero mejorando la productividad en nuestros servicios y la atención que damos en salud.

— Difícilmente habrá productividad si se atiende uno de los puntos del petitorio de la federación que reclama “el ascenso automático de la carrera médica…”. No habría evaluaciones, ni productividad, ni meritocracia, sino ascenso automático…
Bueno, en realidad, existen criterios y los criterios tienen que cumplirse.

— Tiene sentido establecer una escala y subir las remuneraciones siempre y cuando haya meritocracia, rendimientos, medición de desempeño. ¿Cómo se va a organizar eso?
Bueno, eso justamente se está trabajando. La escala incluye bonos que nos permitan fortalecer el primer nivel de atención que son las postas, o cuando la gente se va más lejos.

— Pero eso es para que la gente vaya a las postas, no para premiar productividad.
Bueno es que estamos recién ordenando. Nunca el ministerio ha tenido indicadores de productividad. Incluso algunas de nuestras normas disminuyen la productividad, porque te limitan el número de pacientes que puedes atender. Los estamos construyendo ahora, para poder hacer el seguimiento. Vamos a mejorar los incentivos salariales, pero también el desempeño del profesional en los dos aspectos, productividad y calidad de atención.

— Ahora, para que los establecimientos trabajen de manera eficiente y que haya más productividad y un mejor servicio, sería conveniente concesionar las gerencias de estos hospitales…
Bueno, mira, hay muchas formas. Por ejemplo, necesitamos asegurar que los medicamentos estén disponibles, necesitamos tener mejores sistemas de trazabilidad para saber si el medicamento llega a quien corresponde. Hemos comprado 860 millones en medicamentos para el país (con un ahorro de 90 millones), pero tenemos que asegurarnos que lleguen a las manos de la gente. También hay que mejorar las condiciones de la infraestructura y de equipamiento. Yo no creo que la solución sea simplemente poner los establecimientos en las manos del sector privado.

— Por lo menos gerencias privadas, para que haya eficiencia, productividad, mantenimiento de los equipos… En Essalud hay dos hospitales en APP que funcionan muy bien.
Esa es una alternativa y habría que ver totalmente los números con respecto a Essalud, porque hay diferentes evaluaciones al respecto…

— Se lo pregunto porque sabemos que el sector Salud está lleno de huecos, es una coladera donde se escapan los recursos por todas partes, hay mucha corrupción. Entonces, ¿cómo montar un sistema de gestión que pueda controlar eso? Usted acaba de mencionar el tema de los medicamentos: se compra una cantidad y resulta que esa cantidad se agotó muy rápidamente. ¿Por qué?
Tenemos muchas denuncias en las cuales los medicamentos se pierden. Desde que pacientes vienen a diferentes servicios pidiendo el mismo medicamento y no tenemos una forma de trazar al individuo que va pidiendo en los diferentes lugares este medicamento. También los hospitales venden los medicamentos del SIS en los hospitales, porque es una forma en la que obtienen recursos directamente recaudados.

— ¿Se venden a terceros?
Supuestamente porque hay personas que no tienen recursos y necesitan comprar los medicamentos, pero terminan desabasteciéndonos. En general, encontramos diferencias inexplicables. Entonces, efectivamente, una alternativa es hacer concesiones de gerencia, pero en estos momentos no lo estamos evaluando. Lo que tenemos son algunos pilotos en los que estamos mejorando los sistemas de información.

— ¿Cuando la federación médica se opone a las concesiones o a las gerencias privadas no será porque algunos médicos quieren conservar un statu quo que los beneficia y permite todas estas fugas de recursos, y todas estas formas de corrupción?
En el sistema no solamente tenemos a médicos, sino que cualquier trabajador de salud administrativo podría estar en esto. Estamos abiertos y estamos trabajando varios modelos. Uno de los puntos importantes es tener buenos sistemas de información. Implementar historias clínicas electrónicas que me permitan hacer el seguimiento del individuo, complementado con un sistema de información que también estamos comenzando a probar. Es muy fácil hablar del sector privado, pero el sector privado en este momento siempre ha manejado un porcentaje pequeñísimo de la atención en salud. El sector público, con 8.000 establecimientos, llega a más del 70% o 75% de la población y a lugares donde nunca va a llegar el sector privado.

— Yo le insisto en el tema de las gerencias privadas, porque si hubiese un manejo eficiente que eliminara los forados, habría más recursos para aumentar a los propios médicos y a todas las categorías.
Bueno, el modelo colombiano decidió privatizar el sistema. Hoy en día tienen el problema de cómo hacer contención del gasto. O sea que en el modelo privado puedes tener también no solo corrupción sino gastos elevados y exceso de uso de tecnología para el diagnóstico. Entonces, lo importante es tener un Estado que sea eficiente, tenemos que disminuir trabas y desburocratizar. Y tener sistemas de información.

— Puede haber corrupción en el sector privado, de acuerdo, pero estos dos hospitales de Essalud, el Barton y el Kaelin, que están funcionando bajo la modalidad de asociación público-privada, tienen una población asignada por la que reciben un pago capitado (per cápita) fijo cada año por administrar esa población. Entonces a esos hospitales, para tener más rentabilidad, más utilidades, les conviene que la gente no se enferme. Para eso hacen mucho trabajo de prevención para tener menos gasto en curación, que es el gasto caro, y de esa manera ellos tienen más utilidades. Entonces todos ganan. Allí no puede haber corrupción.
Jaime, exactamente tú has entrado en el punto perfecto de hacia adónde estamos yendo. Es lo que estamos planteando en las famosas redes integradas que hasta ahora no se han aplicado. En una red tenemos una cabecera que es el hospital, y luego establecimientos de urgencia que atienden las 24 horas y centros de salud, que son básicamente consultorios. Esto es casi una franquicia. La franquicia Loayza por ejemplo. Hemos cambiado el modelo de financiamiento: ya no se trata de financiar cada establecimiento, sino la red integrada. Esto para atender mejor el primer nivel y que la gente no se enferme y no tenga que subir al hospital a gastar más dinero. Entonces, si se hace prevención de verdad, la red tendrá más recursos disponibles. El SIS está mal planteado: paga por el daño. Es decir, si tú estás enfermo y necesitas una tomografía, te pago por la tomografía. ¡Ay! Pero me pagas solamente 300 soles. Entonces, mejor te hago también una resonancia, porque con la resonancia tú me pagas 800 y creo que también por si acaso te hago una ecografía… Todo eso se suma, una cantidad elevada queda para el establecimiento. Pero no gasto en prevención, porque si por prevención yo te quiero hacer una prueba de glucosa, eso solo le va a dar al establecimiento 15 soles, de los cuales seguramente yo gasto en la prueba de glucosa 10 o 12 y quedan 3 soles para el establecimiento. Por eso, no me conviene hacer prevención...

— No es negocio la prevención, en suma.
Lo que debería trabajarse es un incentivo positivo hacia la prevención y ese es el capitado ideal.

— Ya, pero Ud. le dice a la red: si ustedes hacen más prevención van a tener más recursos liberados. ¿Para qué? Sería un medio para aumentar los sueldos
O mejorar tus capacidades resolutivas o el hecho de que tengas los equipos que requieres.

— Pero eso no es un incentivo personal.
Pero te cuento que es un incentivo para mucha gente. Mira, en realidad, la huelga médica en Lima involucra solo al 4% de los médicos y a nivel nacional, 15%. Es muy mediática…

— ¿Cuándo lanzan este nuevo modelo?
Dentro de un par de meses o un poquito más.

— La comisión interventora del SIS descubrió que había 194 hombres que dieron a luz, 143 ancianas que también lo hicieron y 34.812 mujeres que tuvieron dos partos en menos de un año…
Y hay hombres a los que se les había operado varias veces de la próstata…

— Es decir, una corruptela increíble e imagino que esto se da porque no hay trazabilidad.
La idea es que los formatos únicos de admisiones del SIS, que es lo que te permite recoger el dinero, sean en realidad la historia clínica electrónica en un sistema unificado con el DNI. Lo queremos para noviembre. El tercer gran punto es la reorganización del SIS. En esta reorganización parte del asunto es el cambio de pago por daño a este pago capitado, que me permite prevención. Cuando ingresamos la deuda que el SIS tenía con el sector público y privado ascendía a S/900 millones, nosotros pagamos S/200 millones el año pasado. Nos queda una deuda de S/700 millones.

— ¿De esos S/700 millones, cuántos serán forados?
El 19% de las deudas con los establecimientos público son irregulares, eso lo está revisando la contraloría. Hay unos S/400 millones que sí son una deuda real, que viene desde el 2009. Este año las saldo, he sacado un proyecto de ley de S/330 millones que es para pagar esto y otros S/70 millones que vienen del MEF. Estoy allanando el camino porque con estas deudas los hospitales no han podido pagarle a su personal ni comprar equipos.

— Veo que ha prohibido las clínicas privadas dentro de los hospitales. Eso debe haber motivado la protesta de los médicos también, que usufructuaban ese sistema.
Dos son los hospitales que tiene la mayor cantidad de médicos que no atiende. Uno es el INEN y el otro es la Maternidad de Lima, porque tenían sus clínicas privadas dentro, usufructuaban [el sistema] y los médicos ganaban su plata. Su justificación era “con la plata que gano en la clínica mantengo el hospital”. Les pedimos los números. Por ejemplo, en el INEN se ganan S/16 millones en la clínica, pero se gastan S/15 millones en ella, solo quedan S/1 millón para el hospital. ¿Tanto trabajo para que saquen S/1 millón? Yo te doy el millón, pero tú me dice en qué lo vas a gastas. Si vas a gastar en equipos y mejoras, yo te doy el millón. Hay 10 auditorías en la contraloría que muestran que este sistema no ayuda al paciente, causa discriminación porque separan camas para los privados, mientras que la gente que se atiende, por medio del sector público, está tirada en la calle.

— Si no va a concesionar las gerencias de los hospitales, ¿por qué el Minsa no contrata gerentes públicos del Servir para todos los centros médicos?
Todo este tema de los gerentes públicos es una idea fantástica, aunque no siempre ha funcionado tan bien. Se formaron gerentes públicos que no tenían plazas específicas. En muchas regiones y en muchos lugares existen gerentes públicos, lo que nosotros planteamos es hacer un concurso de directores de hospitales por mérito. Existe el reglamento, sin embargo, el Colegio Médico ha interpuesto una acción [de amparo] en contra de este reglamento. ¿Por qué? Porque establece que puede ser director de hospital cualquier profesional de la salud y no solo un médico.

— Manejar un hospital es como dirigir una empresa. ¿Por qué el director tiene que ser un profesional de la salud?
Solamente, abriéndolo a otras carreras, además, de la medicina, y siendo meritocráticos, ya tenemos una interposición de parte del Colegio Médico, que no nos permite hacer el concurso.

— ¿Se oponen a la eficiencia y a la meritocracia o no quieren perder privilegios?
El problema es que el Colegio Médico se está oponiendo muchas veces a la meritocracia y al trabajo. En el sector Salud no necesitamos solo médicos, enfermeras u obstetras, es un sector tan complejo que necesitamos a todos los profesionales trabajando de forma conjunta.

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