La salud universal y los dilemas del intercambio prestacional

“Para la quincena de febrero, cuatro regiones (Moquegua, Tacna, Ica y Junín) implementarán el intercambio prestacional”, anunció la ministra de Salud, Elizabeth Hinostroza, el miércoles pasado en Palacio de Gobierno, ante el presidente de la República Martín Vizcarra y 25 gobernadores.

Por “intercambio prestacional”, la autoridad se refería al mecanismo que permite que una Institución Administradora de Fondos del Aseguramiento en Salud (IAFA), una Institución Prestadora de Salud (IPRESS) o una Unidad de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS) compra o venda servicios –desde atenciones primarias a operaciones de alta complejidad– a otra para garantizar el acceso oportuno y de calidad de los asegurados.

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El modelo no es nuevo. La directora del MBA en Salud de la UPC, Flor de María Philipps, recuerda que comenzó a gestarse hace diez años, alentándolo desde el artículo 139 de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud 29334, y tomó forma en el 2016, con la aprobación del Decreto Legislativo 1302, que optimiza el intercambio prestacional en salud en el sector público. Esta norma fue reglamentada en mayo pasado.

La decisión del Gobierno de afiliar de manera automática a fines de noviembre último a cuatro millones de personas sin cobertura al Seguro Integral de Salud (SIS) –que entonces cubría a unos 17 millones de asegurados y a la fecha a 2,4 millones más – ha puesto al intercambio prestacional en la agenda de salud pública.

No solo por la promesa que representa para optimizar y agilizar el acceso a la oferta adecuada existente en un escenario de preponderante oferta inadecuada.

Según el Diagnóstico de Brechas de Infraestructura o Acceso a Servicios en el Sector Salud, publicado por el Ministerio de Salud (Minsa) el mes pasado, el 77,78% de los establecimientos de salud de primer nivel de atención (6.785 de un total de 8.723 locales) cuenta con capacidad instalada inadecuada; el 51% de los hospitales de II y III nivel de atención no permite que las prestaciones de servicios de salud se realicen de manera óptima; el 95,12% de los laboratorios de los institutos especializados del Instituto Nacional de Salud (39 de 41) realiza el servicio de manera inadecuada; y el 80% de los laboratorios regionales (23) posee una capacidad instalada inadecuada.

Pero el debate es más amplio, pues pese a que hasta ahora el mecanismo ha sido planteado para la interoperatividad del sistema público de salud, según supo Día1, el Minsa está trabajando en un nuevo reglamento enfocado en el intercambio prestacional entre públicos y privados. ¿Qué dilemas plantea este modelo? En Día1 identificamos tres.

¿BILATERAL O GLOBAL?

Hasta ahora el intercambio prestacional se ha ejecutado en convenios uno a uno entre las instituciones prestadoras de salud públicas y privadas.

Así ha funcionado en Essalud, cuya presidenta ejecutiva, Fiorella Molinelli, ve en el modelo una oportunidad para resolver la brecha en atención del seguro en el corto plazo. “Si no puedo construir un hospital rápido porque tarda tres años, puedo hacer intercambio prestacional con el Minsa”, explica a Día1 la también ex ministra de Desarrollo e Inclusión Social.

“Si se abre un nuevo hospital en Ate Vitarte y tengo un cuello de botella (en ese distrito), puedo firmar un convenio para que me venda una cartera de servicios y el Minsa puede hacer lo mismo”, ejemplifica. Cuenta que así comenzarán a operar en Moquegua, donde este mes firmarán un convenio con el gobierno regional para adquirir servicios de alta complejidad.

No obstante, para Daniel Querub, gerente general de IBT Group Perú, operadores vía asociaciones público privadas con Essalud de los Complejos Hospitalarios Alberto Barton y Guillermo Kaelin, el sistema debería globalizarse. “Es a lo que han tendido los países en los últimos cincuenta años”, dice y destaca que dicha opción generaría eficiencias al permitir cuantificar la oferta de centros, especialidades y profesionales disponibles. “En lugar de estar haciendo intercambios puntuales cada vez o con cada región, se podría globalizar”, refuerza el ejecutivo.

En Rimac coinciden en la necesidad de pasar de convenios específicos a convenios de escala. En efecto, la aseguradora posee convenios con hospitales de la red del Minsa en Huaraz, Puerto Maldonado, Loreto, Pucallpa y Abancay en su mayoría para hospitalización, informa Carolina Venturo, gerente de productos de salud colectivo de la firma. “La experiencia ha sido positiva [...], pero se requiere escalar la iniciativa a toda la red prestacional pública a fin de lograr obtener una masa crítica de atenciones”, advierte.

¿Y EL FINANCIAMIENTO?

Otro dilema que suscita el intercambio prestacional tiene que ver con los mecanismos para garantizar su sostenibilidad financiera, considerando que el SIS –la mayor cobertura–, no posee redes propias y depende de asignaciones presupuestales del Tesoro Público, para adquirir prestaciones del Minsa y los Gobiernos regionales, advierte Pedro Grillo, ex jefe del seguro.

En ese sentido, el también ex viceministro de Prestaciones y Salud, opina que debería crearse un ‘pool’ de fondos públicos que den viabilidad al sistema en general. “Podríamos entrar en una futura mancomunación [de IAFAS públicas], manteniendo sus independencias administrativas”, anota.

Para Molinelli, avanzar hacia dicho esquema conllevaría cambios “radicales”. “No podrías generar un fondo común con un origen distinto: uno sale del Tesoro Público y otro de los empleadores. Eso constitucionalmente no es factible. Además, los sistemas tienen coberturas distintas”, refuta.

Pese a ello, reconoce la necesidad de fijar una metodología de cobranza y liquidación oportuna ‘de ida y vuelta’ con las contrapartes del sistema público.

¿Tarifas de base? La estandarización de los precios ( a modo de catálogos’) e inclusión de costos fijos (por operación y mantenimiento), además de los variables, deberían evaluarse en los contratos, opina Molinelli.

¿PARTICIPACIÓN PRIVADA?

Un tercer factor de controversia es el rol del sector privado en el intercambio prestacional. Al respecto, en la Asociación de Clínicas Particulares del Perú advierten que existe “mucho interés” en participar, pero “los problemas de pagos” y deudas desalientan el involucramiento.

En Essalud, dice Molinelli, observan que dicha percepción proviene de gestiones anteriores y es acrecentada por el temor a las supervisiones. “A veces se ha mandado cartas a clínicas y no tienen interés en presentarse”, comenta sobre concursos públicos abiertos por el seguro.

Aun así, para la funcionaria la firma de contratos con privados depende de un orden de prioridades. “Esos contratos tienen una razonabilidad en tanto tú no tienes dinero para construir” dice y cuenta que planean sumar hasta cinco hospitales en los próximos tres años. No descarta la necesidad, pero, dice, “normalmente tratas de liquidar con lo público”.

Día1 buscó entrevistar al Minsa para este informe, pero al cierre de esta edición la entidad no atendió dicho pedido.