Es mejor tener medidas de bisturí mal implementadas que no tenerlas, por Carlos Ganoza Durant

Las últimas semanas han dejado la inevitable sensación de que nos estamos quedando sin ideas para enfrentar la pandemia, o al menos sin ideas viables dadas las capacidades del Estado peruano.

La discusión sobre el rastreo de contactos es un ejemplo. Algunos economistas y epidemiólogos han señalado que dado lo avanzado de la epidemia en el Perú, escalar el rastreo de contactos es inviable y por lo tanto no debería ser priorizado.

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Pero esta mirada pierde de vista una consideración importante. Incluso si muchas de estas políticas no llegan a funcionar como se espera o no pueden ser desplegadas en toda su magnitud, pueden igual generar un beneficio social muy alto en la respuesta contra el COVID-19 y producir mejores resultados que los que vemos hoy. Además, en este país tenemos varias pandemias con diferentes dinámicas, que pueden requerir medidas distintas.

La clave está en enfocar nuestros recursos escasos (incluida la capacidad estatal) en su mejor uso posible, aun si ese mejor uso posible está lejos de dar los resultados ideales, o los que se observan en otros países.

Bajo la mirada de asignación eficiente de recursos hay tres aspectos de la política sanitaria peruana que pueden ser repensados y mejorados.

El primero es el uso de pruebas.

El cambio de estrategia que se ha anunciado en el Perú hacia las pruebas moleculares puede ser muy importante y está en línea con lo que expertos han recomendado con insistencia hace varios meses. Pero para aprovecharlas hay que cambiar la forma en que se cómo se usan. El valor epidemiológico de la prueba es mucho mayor que su valor diagnóstico (o clínico). El valor de la prueba está en lo que uno pueda hacer con la información que da. En el caso del COVID-19, al no haber tratamiento efectivo, el valor clínico de la prueba es muy bajo. Pero el valor de la prueba desde una perspectiva epidemiológica es muy alto si permite tomar acciones que quiebran una cadena de transmisión, genera un valor enorme porque salva vidas.

Contrario al sentido común, esto sugiere que en lugar de aplicar pruebas moleculares a personas con síntomas, es más valioso aplicar la prueba a personas asintomáticas o presintomáticas que tienen una alta probabilidad haberse contagiado, ya sea porque tuvieron contacto con un contagiado o porque tienen una actividad riesgosa (por ejemplo, médicos, enfermeras, transportistas, etc.).

Una simulación simple permite comparar el valor de aplicar una prueba molecular solo con un propósito diagnóstico versus uno epidemiológico. Si se le aplica la prueba molecular a una persona sintomática, eso no va a generar información que cambie su tratamiento, pues no hay cura para el COVID-19. Se tratan los síntomas conforme el paciente los tenga. Pero si se usa para descubrir que una persona asintomática o presintomática es positiva, y en base a eso se le aísla y se impide una cadena de contagio, el valor es muy alto. Para dimensionar ese valor se pueden usar las estimaciones de valor estadístico de la vida en el Perú calculadas en un trabajo de Bruno Seminario, de la Universidad del Pacífico. El resultado es que bajo ciertos supuestos basados en la data de la pandemia peruana, el valor de diagnosticar a un asintomático y aislarlo sería de más de 16 mil dólares.

¿Cuál es el valor de la prueba en una persona sintomática? Si asumimos que no cambia su tratamiento, se puede aproximar por el valor de mercado de las pruebas moleculares en el Perú: alrededor de 180 dólares. La diferencia es dramática. Incluso si se necesitasen 10 pruebas moleculares para encontrar a un asintomático positivo, el valor esperado sería más de ocho veces el valor de aplicarla a una persona sintomática.

El protocolo del Minsa hoy funciona con la lógica inversa, porque se privilegia el uso de las pruebas moleculares en las personas sintomáticas.

Segundo: rastrear los contactos

Dado el valor epidemiológico de las pruebas moleculares, son un complemento crucial del rastreo de contactos, la segunda medida para repensar.

El rastreo de contactos permite identificar más casos asintomáticos o presintomáticos que tienen una alta probabilidad de ser positivos. La aplicación de las pruebas moleculares tendrá un mayor valor cuando se enfoque en esos casos. La premisa es hacer más pruebas en segmentos de la población donde tenemos más probabilidades de descubrir casos positivos que no descubriríamos de otra manera. Esas son personas que iniciarían cadenas de transmisión que pasarían desapercibidas.

Por lo tanto, incluso si no podemos escalar el rastreo de contactos, igual tiene un alto valor desplegarlo tanto como sea posible.

Hacer algunos números es útil para entender las dimensiones del desafío y del beneficio.

Entre el 10 y el 20 de agosto en Lima se identificaron en promedio 1.540 casos positivos con pruebas moleculares por día. Si para cada uno de estos casos se identificaban 5 contactos (en España y EE.UU. se identifican entre 4 y 7), se habrían tenido que rastrear 7.700 contactos por día. ¿Cuántos rastreadores se necesitan para este número de contactos? Según algunos comparativos (por ejemplo, la ciudad de San Francisco) un rastreador promedio puede contactar 15 personas por día. Esto significa que solo en Lima se necesitarían 513 rastreadores. Si bien desconozco las dificultades involucradas en llegar a ese número, el valor es tan alto, que dudo que no valga la pena hacer el mejor esfuerzo.

Si esos rastreadores solo pudiesen identificar contactos para el 50% de los casos, y luego contactar solo al 50% de esos –es decir, solo rastrean al 25% de los contactos totales–, generarían un beneficio equivalente a 6,4 millones de dólares diarios (ver gráfico para conocer los supuestos). Y eso sin contar el beneficio económico de controlar mejor la epidemia. Estas estimaciones no buscan arrojar un número preciso, sino dar una idea de la magnitud de los beneficios que podríamos esperar versus los costos.

Tercero: aislar a los contagiados

Estos ejercicios asumen que las personas positivas se aíslan, y esta es la tercera medida. Si el aislamiento no se logra, de poco sirve todo lo anterior porque la persona seguirá contagiando.

El Estado no solo debe generar la obligación del aislamiento con sanciones severas, sino también incentivarlo con el pago de un bono especial. Incluso, en aquellos casos en los que la persona no pueda aislarse por que viva en condiciones de hacinamiento, reubicarla sin costo. Para monitorear el cumplimiento se puede usar el dispositivo móvil de la persona y acceder a la información de las antenas de telefonía móvil para vigilar que no se aleje de su vivienda o centro de aislamiento.

La pandemia va a estar mucho tiempo más con nosotros. Sin duda implementar medidas inteligentes, de bisturí, es muy desafiante para el Estado peruano. Pero solo con usar mejor los recursos que tenemos se puede lograr mucho más. Y si podemos empezar aunque sea con una dosis modesta de medidas más inteligentes, el beneficio puede ser enorme. En algún momento tenemos que comenzar a pensar que sí podemos controlar la pandemia. El análisis mostrado en este artículo sugiere que es mejor tener medidas con un bisturí de poco filo, que no tenerlas. Si lo hubiésemos hecho hace dos meses, quizá ya tendríamos un mejor rastreo de contactos y mucho menos tragedias que lamentar.

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